Gestión y control de la incapacidad temporal por las mutuas de accidentes
de trabajo. Puntos críticos
Ferran Pellisé Guinjoan
En principio gestión podría equipararse a
sinónimo de administrar. Pero a mi entender administrar es un sinónimo
conservador mientras que gestión incluye rentabilizar en algo lo que te han
dispuesto para manejar.
Mi
concepto de Control
de gestión es un
proceso que sirve para guiar la gestión hacia los objetivos de la organización
y un instrumento para evaluarla.
El
concepto de control de gestión centra su atención por igual en la planificación
y en el control, y precisa de una orientación estratégica que dote de sentido
sus aspectos más operativos. Este concepto es el que me gustaría intentar
desarrollar en relación a la gestión y control de la incapacidad temporal por
las mutuas de accidentes, y ver en ello los puntos críticos que nos dificultan dicho
control de gestión.
Creo
que es necesario delimitar en primer lugar de qué instrumentos disponemos de
gestión las Mutuas, ya que ellos nos permitirán poder fijarnos los objetivos de
nuestra organización. Estoy convencido que los objetivos del Sr Fernando Alonso
no serían los mismos corriendo con Ferrari que si lo hace con Renault.
De qué
instrumentos hablamos:
1.
Reconocimiento
del derecho:
A pesar
de lo especificado por el artículo 80 del Reglamento General sobre colaboración en la gestión de las
mutuas cuando señala
que “corresponde a las mutuas la función de la declaración del derecho”, lo
cierto es que se encuentra limitada esta facultad por el “principio de
oficialidad”. Este principio comporta que con la simple presentación de los
partes es suficiente para reconocer el derecho (sin perjuicio de la denegación
si no cumple los requisitos legalmente exigidos). Este principio fue implantado
por la jurisprudencia, siendo un ejemplo la Sentencia del
Tribunal Supremo de 20 de diciembre de 1999, siendo ponente el Excm
Sr D. Arturo Fernández López declarando: “….el abono de la prestación
correspondiente a la situación de incapacidad temporal no está condicionada a
la previa solicitud del beneficiario, sino que se hace efectiva de modo directo
y automático conforme al principio de “oficialidad”, una vez presentados los
correspondientes partes de baja y confirmación. Esto significa que dicha
prestación hace innecesaria la solicitud expresa para el reconocimiento del
derecho. A efectos de gestión esto hace que el artículo 80 citado sea una
herramienta totalmente vacía de contenido.
A la
incapacidad temporal derivada de contingencias comunes del trabajador autónomo
que no comunica la baja a la Mutua hasta después de haber sido dado de alta, le
resulta de aplicación el plazo de prescripción con retroactividad de los tres
meses prevista en el artículo 43 de la LGSS para
las prestaciones solicitadas fuera de plazo. Exista una previsión específica
que expresamente impone a los trabajadores por cuenta propia que hayan
concertado la prestación económica con una Mutua la obligación de remitir a la
entidad gestora la copia de los partes médicos de baja, de confirmación o de
alta, utilizando para ello la copia destinada a la empresa. Obligación que
tiene doble finalidad de facilitar la gestión y control de la contingencia, y
el abono de la prestación. De modo que el incumplimiento de esta obligación
impide el adecuado control de la prestación con todos los efectos que ello
conlleva. Además, el juego del principio de oficialidad en esta prestación no
puede ser igual cuando el trabajador tiene obligaciones documentales al
respecto. Y el reconocimiento de la prestación está condicionado a la previa
presentación de los partes de baja, que en el caso del trabajador por cuenta propia
es de su exclusiva incumbencia (STS de 19 de
junio de dos mil siete).
2.
Determinación
de contingencias:
Se
trata de un asunto superado por la mayoría del sector pero creo que será positivo
zanjarlo.
Este
tema se resuelve definitivamente con la Sentencia del
Tribunal Supremo de 27 de febrero de dos mil siete (Recurso unificación de
doctrina 3969/2005) y
cuya ponente fue la Excma. Sra. Dª María Luisa Segoviano. Me explico.
Con
anterioridad al Real Decreto 428/2004, que recordemos reformaba
el Reglamento de Colaboración de las Mutuas aprobado por el R.D 1993/95, la
competencia para determinar la contingencia del proceso de IT era única y
exclusivamente del INSS. Esta atribución nació por un criterio jurisprudencial
que determinó la Sentencia del
Tribunal Supremo de 26 de enero de 1998 (criterio que se reiteró en muchísimas
ocasiones muy a pesar de las mutuas dada la ingente cantidad de reclamaciones
previas que se presentaban por éstas).
La
modificación introducida en el artículo 61.2 párrafo segundo del Reglamento de
Colaboración (por el Real Decreto 428/2004) al añadir la coletilla “previa
determinación de la contingencia causante” creó de nuevo un cierto devaneo
jurisdiccional con Sentencias en general del Social, que devolvieron de nuevo
la competencia a las MATEPSS. Una sería la del Social número 1 de REUS (siempre
hay que hacer patria) de fecha 29 de octubre de dos mil cuatro, y que venía a
decir: “ …La norma pretende evitar la situación a la que con frecuencia asistimos
de procesos de determinación de contingencia que concluyen con resoluciones
administrativas al cabo de muchos meses de producirse la segunda baja,
imputando a la mutua el coste de unas prestaciones que no ha podido seguir y
controlar con sus medios propios. También, y como antecedente de esa situación,
persigue evitar que en lugar de impugnar el alta médica otorgada por la mutua
el beneficiario acuda en los días siguientes al servicio público de salud para
conseguir una nueva baja. Como contrapartida, podemos asistir a situaciones de
desprotección para el beneficiario, según como las mutuas entiendan y ejerciten
sus nuevas facultades. Es previsible que el ejecutivo ejercite pronto su poder
reglamentario para fijar los contornos de aplicación de una norma de tanta
trascendencia”.
Realmente
el magistrado fue un buen “Rapel” y la dicha de las mutuas duró un suspiro. Tal
como señala la Sentencia del Supremo de 27 de febrero de dos mil siete: “Tal
regulación, sin embargo no ha subsistido, pues el Real Decreto 1041/2005, de 5 de septiembre,
suprimió del precepto el párrafo “previa determinación de la contingencia
causante”, justificando tal supresión en la Exposición de Motivos del Real
Decreto, que textualmente señala que la modificación se realiza “al objeto de
adecuar su redacción a la competencia de las Direcciones Provinciales de la
Seguridad Social para la determinación de contingencia causante de la referida
situación de incapacidad temporal, confirmada mediante reiterada jurisprudencia
de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo”.
Comprenderán
que prescindiendo de conceptos técnicos, a efectos de gestión, me convenzan
mucho más los argumentos del magistrado del Social de Reus que los puramente
formales del Tribunal Supremo que como comprenderán considero discutibles. No
obstante tema finiquitado.
3.
Reconocimientos
médicos a los trabajadores para verificar su estado de salud.
Se
encuentran regulados en los artículos 3,4 y 6 del Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el
que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación
económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.
De
ambos se desprenden cuatro principios, que son:
1.
Los facultativos de las Mutuas pueden disponer que los
trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal sean
reconocidos. Estos facultativos están habilitados para acceder a los informes y
a los diagnósticos.
2.
Este acto de comprobación podrá realizarse desde el 16º día de
la baja. El artículo dispone literalmente:”…a partir del momento en que
corresponda a aquellas asumir la gestión del gasto de la prestación económica
por incapacidad temporal…”.
3.
Los datos sanitarios tendrán consideración de confidenciales.
4.
La Mutua está facultada para declarar, suspender, anular o
extinguir el derecho al subsidio.
Una vez
todos tenemos claro que las Mutuas podemos disponer que los trabajadores que se
encuentren en situación de IT sean reconocidos por los médicos adscritos a las
mismas, el primer “hándicap “que se aprecia de la redacción del articulado es
que sólo podemos obligar a partir del momento en que nos corresponda asumir la
gestión del gasto de la prestación económica de la incapacidad temporal, es
decir a partir del 16º día. ¿Qué consecuencia tiene esta limitación temporal?
Con ello se perderían quince días que se consideran fundamentales. Todos
aceptamos que uno de los problemas del absentismo son determinadas enfermedades
de duración leve que según el día de la semana de recuperación, se alargan de
forma innecesaria, vgr gripes, afecciones víricas,…
No
obstante no puedo anticipar buenas noticias en este asunto dado que mis últimas
informaciones es que la nueva norma que pretendía remediar la situación ha sido
paralizada por los sindicatos más representativos. Esta norma era el borrador
del proyecto de “Resolución de la Dirección General de Ordenación de la
Seguridad Social, por la que se establecen criterios de actuación a seguir por
las Entidades Gestoras y Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales con respecto al control médico de los trabajadores en situación
de incapacidad temporal por contingencias comunes”. “In off” la DGOSS no opina
lo mismo.
No obstante
las ideas que se apuntan en el borrador las considero trascendentes de ahí que
me refiera a ellas.
En su
apartado segundo párrafo primero se dispone que la Mutua entre la fecha de
nacimiento de la situación de IT y el momento en que corresponda a tal mutua
asumir la gestión del gasto de la prestación económica podrá disponer que los
interesados sean reconocidos por los médicos de la misma, con una serie de
condiciones:
5.
Sólo podrán instarse con respecto a supuestos de reiteración de
bajas médicas por el trabajador, por el alto índice de bajas en una misma
empresa o “cualquier otro indicio fundado en ocasión de considerar
razonablemente la posible concurrencia de una conducta fraudulenta tendente a
la obtención inadecuada de la prestación por incapacidad temporal”.
6.
Deben realizarse por médicos de los servicios sanitarios de la
mutua (propios o concertados).
7.
Gastos a cargo de la mutua.
Si bien
el reconocimiento de esta posibilidad se considera como muy positivo, se
establece una clara diferenciación entre las actuaciones a desarrollar por las
Entidades Gestoras y las Mutuas, ya que mientras que la Gestora no está
sometida a ningún requisito para la realización de este tipo de actuaciones de
control, las segundas únicamente pueden realizarlas bajo los requisitos
expuestos. Esta discriminación podría provocar el que las empresas con un mayor
nivel de absentismo y con un elevado número de bajas de corta duración,
prefieran mantener la cobertura de la prestación con la Entidad Gestora,
actuación que frenaría el impulso de que las Mutuas aumenten el número de
empresas que cubren con ellas la prestación de IT.
Además,
hay que tener presente que en estos momentos las Mutuas cubrimos la prestación
de IT de más del 68% de los trabajadores por cuenta ajena, por lo que si el
reconocimiento de la posibilidad de realizar estas actuaciones de control tiene
la finalidad de contribuir a la contención del gasto, lo lógico sería que las
Mutuas pudieran disponer la realización de este tipo de reconocimientos como
mínimo con igual alcance al de la Entidad Gestora (artículo 71 Reglamento de
Colaboración).
Uno de
los requisitos que se prevén es que de “cualquier otro indicio fundado que dé
ocasión a considerar razonablemente la posible concurrencia de una conducta
fraudulenta tendente a la obtención inadecuada de la prestación por IT”. Ahora
bien se debe tener en cuenta, que la conducta fraudulenta no se puede presumir
y debe probarse fehacientemente (salvo que al señalar indicio de fraude se
entienda que no es necesario probarlo). Esta exigencia podría provocar diversas
controversias judiciales a la hora de interpretar la concurrencia de indicios
fundados que hubiesen justificado la realización de un reconocimiento. La falta
de concreción generaría una inseguridad jurídica notable en la actuación de las
Mutuas. Por ello por nuestro sector, se considera más adecuado, en aras al
principio de seguridad jurídica, el suprimir la referencia genérica a la
conducta fraudulenta y concretar de una forma más precisa los supuestos en los
que procedería la realización de un reconocimiento: ej. Alta médica de AT con
posterior baja de ITCC…
Finalmente
en relación a este asunto señalar que una vez realizados los estudios oportunos
que permitan valorar el coste económico de estas nuevas funciones en la gestión
de la IT, en el caso de que resulte necesario, en la próxima Orden de
cotización se debería adaptar la fracción de cuota que percibimos las Mutuas
con objeto de financiar esta actividad de control. Criterio ya descartado por
el MTAS.
4.
Suspensión
o extinción del derecho al subsidio.
La Sentencia del
Tribunal Supremo de cinco de octubre de dos mil seis, siendo ponente
el Excmo Sr D Luis Fernando de Castro Fernández, ha establecido definitivamente
qué facultades dispone la Mutua en esta materia. Con posterioridad han
aparecido otras reiterando el mismo criterio de 9 de octubre de
2006, de 7 de marzo de
2007, y 15 de marzo de
2007.
Como
resumen de ellas podría decirse que entre las facultades de extinción,
denegación, anulación o suspensión del subsidio de IT que se contemplan en los
artículos 131 bis y 132 de la LGSS, únicamente carece la Mutua de toda
posibilidad de extinguir el subsidio o suspender su percepción por tiempo
superior al del trabajo, en el concreto supuesto de actividad laboral por
cuenta propia o ajena realizada por el beneficiario; medidas que únicamente
puede adoptar la Entidad Gestora (artículo 48.4 de la LISOS), que ha de ejercitarla en el oportuno
procedimiento sancionador ( artículos 51 y ss. LISOS). Procedimiento que por un
falta de agilidad acaba siendo inoperativo y que “se muerde la cola”.
En
cambio si dispone de competencia para extinguir o suspender en los casos de
incomparecencia a reconocimientos médicos, fraude en la obtención del subsidio,
fraude en la conservación del subsidio, desatención al tratamiento médico y
durante la actividad laboral.
La
propia sentencia de cinco de octubre de dos mil seis destaca la preocupación
del legislador por la lucha contra el fraude y la necesidad de adoptar medidas
correctoras fue avalada por los interlocutores sociales en el Pacto de Toledo,
en el Acuerdo para la mejora del desarrollo y la protección social, la
Renovación del Pacto de Toledo, e incluso por el Acuerdo Interconfederal para
la Negociación Coletiva, tan buenos deseos y consenso social no enervan los
principios de legalidad y jerarquía normativa. Y si bien pudiéramos estar de
acuerdo técnicamente con el Tribunal Supremo dado que apunta un motivo muy
razonable no es menos cierto que en ocasiones desearíamos que se acercaran más
a determinadas realidades sociales, ya que no todos los trabajadores actúan de
forma fraudulenta, pero los que si lo hacen suponen un elevado coste económico
nada desdeñable.
5.
Incapacidad
temporal iniciada tras cesar en la empresa durante el período vacaciones
anuales retribuidas pero no disfrutadas.
Si bien
no es un elemento de gestión es una situación conflictiva a la cual me quiero
referir. Esta problemática definitivamente se ha resuelto a través de la
Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de mayo de dos mil siete, siendo ponente
el Excmo Sr D José Luís Gilolmo López. Consiste en determinar la entidad
responsable del pago de la prestación de incapacidad temporal, si el INSS o la
Mutua aseguradora que cubría eses riesgo, cuando la baja médica se produce
durante el período correspondiente a las vacaciones anuales retribuidas que no
habían sido disfrutadas por el afectado con anterioridad a la finalización de
su contrato de trabajo.
El
período de vacaciones no disfrutado, contemplado como situación asimilada al
alta (125.1 LGSS), ha de considerarse como situación similar a la que se
produciría si el trabajador disfrutara de dichas vacaciones…y, en consecuencia,
la aseguradora de las contingencias comunes y profesionales de la empresa…ha de
ser la responsable de las prestaciones correspondientes…Manifestación de esta
situación es la obligación del empresario de cotizar por dicho período, lo que
ha efectuado en el caso presente, debiendo tenerse en cuenta que, a tenor de lo
establecido en el artículo 71.2 del RD 1993/95… la Mutua percibirá, a través de la
TGSS una fracción de las cotizaciones efectuadas por el empresario.
6.
Propuestas
motivadas de alta o incapacidad. Altas a efectos económicos.
Para
los procesos de menos de doce meses el artículo 5 del Real Decreto 575/97, de 18 de abril, señala que
a la vista de los partes médicos de baja o de confirmación de baja, y de los
reconocimientos, los facultativos si consideran que el trabajador puede no
estar impedido para el trabajo, podrán formular propuestas motivadas de alta
médica. Hemos de añadir que igualmente podrán realizarse las correspondientes
propuestas de incapacidad.
Si bien
se trata de una evidente arma de gestión nadie podrá negar que siempre será
sesgada al depender absolutamente del criterio de un tercero como sería la
Inspección médica.
Recordar
igualmente que el artículo 44 del Real Decreto 6/2000, de 23 de junio, sobre intensificación
de la competencia en el mercado de bienes y servicios, atribuyó a
los médicos de las Mutuas la facultad de expedir las altas a efectos
económicos. Esta atribución sigue pendiente de desarrollo reglamentario.
Con el
ánimo de ser optimista hay que volver al anteriormente mencionado borrador del
proyecto de “Resolución de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad
Social, por la que se establecen criterios de actuación a seguir por las
Entidades Gestoras y Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales con respecto al control médico de los trabajadores en situación
de incapacidad temporal por contingencias comunes”.
En su
artículo segundo punto segundo párrafo segundo se dice literalmente: “En
los supuestos a que se refiere el párrafo anterior y sin perjuicio de lo que en
él se establece, cuando la mutua, por alcanzarse el día decimosexto de baja,
por la extinción de la relación laboral o por el incumplimiento del empresario
responsable, hubiera de hacerse cargo del pago de la prestación, podrá declarar
la anulación del derecho a la prestación con fundamento en que el interesado no
se halla impedido para el trabajo, requisito condicionante de la situación de
incapacidad temporal conforme precisa el artículo 128.1.a LGSS, o por razón de la incomparecencia
injustificada a la convocatoria a los reconocimientos médicos a que se refiere
el artículo 131.bis 1 de la misma Ley”. A nadie se le escapa cuál es la
literalidad el precepto ”podrá declarar la anulación del derecho”.
La
Memoria explicativa del borrador de Resolución apunta distintas Sentencias
referenciadas durante mi exposición (STS 5/6/06,
las de 9/10/06 y 7/03/07)
y señala: “En
dicha sentencia se viene a expresar que la reacción frente a una actuación
fraudulenta, tanto en la obtención del subsidio como para mantener la cualidad
de beneficiario del ya reconocido, ha de ser calificado como un simple acto de
gestión, encuadrable en el marco de la capacidad gestora de la mutua, por lo
que, si esta colaboradora tiene atribuida la gestión del subsidio “ por lógica
este cometido ha de comprender la comprobación de que el trabajador reúne los
presupuestos a los que se subordina el devengo del derecho”. A tenor de dicho
criterio parece vislumbrarse la facultad de las mutuas para comprobar que el
trabajador de baja y en incapacidad temporal se encuentre adecuadamente ubicado
en dicha situación,…”. Pero luego cuando vas a la sentencia en
particular en su fundamento de derecho séptimo apartado segundo punto a) se
dice literalmente: “…si la entidad colaboradora-obligada al
pago de la prestación-tiene atribuida la gestión del subsidio, por lógica este
cometido ha de comprender la comprobación de que el trabajador reúne
(inicialmente y durante la vida de la prestación) los presupuestos a que se
subordina el devengo del derecho, a excepción de la valoración jurídico-clínica
que supone la baja médica (únicamente le correspondería formular propuesta de
alta, ex artículo 5 RD 595/97). Llegados este punto
uno se queda descolocado y no sabe qué camino seguir. He de suponer que se
deberá realizar la anulación de la prestación y ¿conjuntamente una propuesta de
alta?.
Sobre
esta posibilidad de actuación, hay que tener en cuenta que los motivos por los
que se deniegue, anule, extinga o suspenda el derecho al subsidio de IT no
pueden ser otros que los contemplados en una norma legal, es decir, del mismo
rango normativo que aquella que establece las condiciones para su
reconocimiento (artículos 128 y 130LGSS) y los supuestos de pérdida de la
prestación (artículo 132 LGSS).
En
consecuencia, es de prever que aquellos acuerdos que puedan adoptar las Mutuas
en base al contenido de esta Resolución, en los que se anule el derecho al
subsidio por considerar la Mutua que el trabajador no se encuentra impedido
para el trabajo, serán probablemente revocados tras su impugnación en vía
judicial, y supondría, a corto plazo, un importante número de supuestos de
discordancia entre la opinión de los Servicios Públicos de Salud (que
mantendrían el proceso de baja) y la de las Mutuas (que anularían el derecho al
subsidio), con las empresas como terceros implicados (que no podrían obligar a
reincorporarse a los trabajadores y tendrían dudas sobre la situación del
trabajador a efectos retributivos y de cotización), generándose un importante
número de reclamaciones judiciales y de quejas de los agentes sociales.
Transcurridos
los doce meses del período de incapacidad temporal es obvio que debemos
trasladarnos a la competencia exclusiva del INSS para resolver sobre el alta
médica, propuesta de incapacidad o prórroga expresa. A su vez que debemos
remitirnos a su proceso de impugnación (inaplicable en Catalunya al ser
territorio CEI y no disponer el INSS de facultativos) y a la prórroga de IT
tanto si prospera como si no.
Impugnación de las Resoluciones del INSS.
En este
punto debemos analizar el contenido y alcance de la previsión normativa
incluida en la Disposición Adicional octava de la Ley 51/2007, de 26 de diciembre, de Presupuestos Generales
del Estado para el año 2008, por la que se añade un nuevo apartado,
el 4, al artículo 76 de la LGSS.
Consideramos
que esta disposición sólo debería afectar a aquellas Resoluciones susceptibles
de ser recurridas en el orden jurisdiccional contencioso-administrativo si se
hace una interpretación literal de la misma. No obstante somos conocedores del
criterio interpretativo dictado por la Dirección General de Ordenación de la
Seguridad Social conforme considera que en la práctica, conllevaría dejar sin
efectos este precepto. Dentro de las resoluciones a emitir por las Entidades
Gestoras, serían inexistentes las dictadas por ellas en materia de Seguridad
Social que fueran susceptibles de ser impugnadas por parte de las Mutuas ante
la jurisdicción contencioso- administrativa, ya que son los órganos
jurisdiccionales del orden social los que tienen atribuido el conocimiento de
las cuestiones litigiosas que se promuevan en dicho campo.
Esta
interpretación no nos impide seguir impugnando este tipo de Resoluciones, pero
en la práctica hace que el volumen de las mismas se reduzca muchísimo dado el
perjuicio que puede conllevar contra nuestro patrimonio histórico. Considero
que esta disminución está comportando un perjuicio para el sistema en general:
ej. Reaseguro asumido por TGSS de temas que antes se pudieran haber ganado.
7.
Procedimiento
administrativo de revisión de las altas médicas expedidas en los procesos de
incapacidad temporal por contingencias profesionales
Sobre
la reglamentación de un procedimiento administrativo de revisión por el INSS de
las altas emitidas por las Entidades Colaboradoras en los procesos derivados de
contingencias profesionales en desarrollo de la Disposición Adicional 19 de la Ley 40/2007 anteriormente
citada, es preciso señalar lo siguiente:
0.
En primer lugar hay que tener en cuenta que la propia
Disposición Adicional 19 de la Ley 40/2007, recoge la regulación de un
procedimiento administrativo de revisión por el INSS de las altas emitidas por
las Entidades Colaboradoras en los procesos derivados de contingencias
profesionales, por lo que el desarrollo reglamentario no se debe referir
únicamente a las altas expedidas por las Mutuas, sino también a las altas
médicas expedidas por los Servicios Médicos de las “Empresas Autoaseguradoras”.
1.
El mero desarrollo reglamentario del procedimiento supone una
cierta desconfianza por parte de la Administración hacia la labor que las
Mutuas han venido prestando durante más de cien años en la gestión de las
contingencias profesionales, ejerciendo durante todo este tiempo plena
autonomía la expedición de bajas y altas médicas. Esto comportará una seria de
consecuencias negativas al deslegitimar las facultades de gestión de las Mutuas
y desnaturalizar la competencia gestora que en la actualidad tiene atribuida en
esta contingencia.
2.
Es de recibo que producirá un claro incremento de la carga de
trabajo, tanto a las Entidades Colaboradoras, al tener que motivar la totalidad
de las altas recurridas por lo trabajadores, como de la Entidad Gestora, que
deberá resolver en un corto plazo de tiempo las revisiones planteadas.
3.
Se producirá un incremento del gasto de incapacidad temporal por
contingencias profesionales dado el período de “carencia” de 15 días al
prorrogar automáticamente la incapacidad temporal el mero inicio del
procedimiento.
4.
A su vez incidirá negativamente en un incremento del gasto de la
incapacidad por contingencias comunes al incrementar la carga de trabajo sobre
el colectivo médico de la Entidad Gestora dedicado en estos momentos al control
de las situaciones de incapacidad temporal derivadas por contingencias comunes
y que ahora pasarán además a revisar las altas por contingencias profesionales
expedidas por las Entidades Colaboradoras.
5.
Propondríamos que el plazo para impugnar no sea de 4 días naturales
sino el día siguiente hábil.
6.
La resolución del INSS del procedimiento debe limitarse a
confirmar o anular el alta emitida por la Mutua, sin que parezca procedente que
se modifique la fecha de efectos de la misma, ya que eso supondría emitir una
nueva alta médica, facultad que no tiene la Entidad Gestora, ya que estaríamos
en un proceso derivado de contingencia profesional.
Para
finalizar haré la petición que hago siempre y cada vez tengo más claro que
nadie me escucha, a la vista de toda la normativa citada, y es que vista la
situación crítica y el marco competencial sesgado asignado a las Mutuas,
entendemos al igual que lo hacía D. Alfredo Montoya en “1ª Jornada sobre
Incapacidad Temporal” que fue organizada conjuntamente por CEOE con la
colaboración de AMAT, que ha llegado el momento de crear un Reglamento único
general de prestaciones, y abordar la racionalización y clarificación de las
competencias y funciones que corresponden a cada uno de los agentes
participantes que redunde en una gestión más eficaz. Sistematizando este
aluvión legislativo que no parece tener fin.
Para
acabar resaltar que estoy conforme con la teoría de las crisis convergentes
enunciada por el Excmo Sr D. Luis Gil Suárez y Desdentado Bonete en cuanto la
crisis de las Mutuas es una crisis de crecimiento y de identidad.
Esperemos
que a las Mutuas no nos pase como a los mosquitos que mueren entre aplausos.
Ferran
Pellisé Guinjoan.
Director Prestaciones y Asesoría Jurídica de Prestaciones de Activa Mutua 2008.
Director Prestaciones y Asesoría Jurídica de Prestaciones de Activa Mutua 2008.
Resumen
Según el
autor, el concepto de control de
gestión se basa en la planificación y en el control, el cual necesita una orientación estratégica para poder dar
sentido a sus aspectos operativos. Ferran Pellisé
Guinjoan desarrolla en este artículo doctrinal la relación entre este concepto
y la incapacidad temporal gestionada por las mutuas de accidentes de trabajo.
En primer lugar, se hace
referencia al artículo 80 del Reglamento General sobre colaboración en la
gestión de las mutuas la cual establece que corresponde a las mutuas la función
de la declaración del derecho. Este artículo se ve limitado por el principio de oficialidad, el cual fue
implantado por la Sentencia del Tribunal
Supremo de 20 de diciembre de 1999, que permite la suficiente
presentación de los partes para reconocer el derecho.
El autor también hace
mención a los trabajadores autónomos, argumentando que existe una previsión impone
a estos trabajadores que hayan concertado la prestación económica con una mutua
la obligación de remitir a la entidad gestora la copia de los partes médicos de
baja, de confirmación o de alta, utilizando para ello la copia destinada a la
empresa. Esta obligación tiene una doble finalidad, por un lado,facilitar la
gestión y control de la contingencia, y por otro lado, el abono de la
prestación.
En cuanto a la
determinación de contingencias, El Juzgado de lo Social número 1 de REUS persigue
evitar que en lugar de impugnar el alta médica otorgada por la mutua, el
beneficiario acuda en los días siguientes al servicio público de salud para
conseguir una nueva baja.
Por otro lado, la
Sentencia del Supremo de 27 de febrero de dos mil siete intenta adecuar la
competencia de las Direcciones Provinciales de la Seguridad Social para la
determinación de la contingencia.
En el momento que la mutua tenga que gestionar la prestación
económica, esta podrá solicitar al interesado el reconocimiento médico por la
misma.
La Sentencia del Tribunal Supremo de cinco de octubre de dos
mil seis concluye que la entidad gestora es la que tiene la competencia de
suspender o extinguir el derecho al subsidio, excepto si se trata de un
supuesto de suspension o extincion por incomparecencia a los reconocimientos
médicos.
Comentario
En nuestra opinión, las limitaciones establecidas por el Reglamento General sobre colaboración en la gestión
de las mutuas y las sentencias dictadas por el Tribunal Supremo en cuanto a las
incapacidades temporales nos parecen acertadas, ya que las Entidades Gestoras
de la Seguridad Social son las que tienen que encargarse de gestionar dicha
prestación. Con este argumento queremos expresar que la gestion y el control de
la prestación de incapacidad temporal debe ser competencia exclusiva de los
poderes públicos. No obstante, coincidimos con la Sentencia
del Tribunal Supremo de cinco de octubre de dos mil seis en que las mutuas
tienen derecho a extinguir o suspender
la prestación en caso de incomparecencia a los reconocimientos médicos.Como
argumento de refuerzo a esta afirmación, decimos que este derecho de las mutuas
debe existir ya que los reconocimientos médicos son una de las principales
funciones de estas.
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