Articulo doctrinal asistencia sanitaria

EL VALOR DE LA ASISTENCIA SANITARIA RICARD MENEU El valor de la asistencia sanitaria A pesar de la difusión de lemas como «la salud no tiene precio», nos escandalizamos a menudo del alto coste que suponen las estrategias más comunes para su recuperación. Existe un amplio convencimiento de que el valor que los médicos atribuyen a las distintas intervenciones sanitarias puede diferir enormemente del que le asigna el conjunto de la sociedad, o del que le imputaría si tuviera la misma información que ellos. Quien pretenda explorar la valoración que la ciudadanía y los profesionales de la salud hacen de las aportaciones de la medicina corre el riesgo de incurrir en la definición que, en «El abanico de Lady Windemere», daba Oscar Wilde de un cínico: «Alguien que conoce el precio de todo y el valor de nada». O peor aún, en la versión que hizo de ésta Antonio Machado, eco seguramente de algunas lecturas de su juventud dandy: «Todo necio confunde valor y precio». Los individuos destinan una importante fracción de sus recursos al consumo de productos y servicios sanitarios, bien en forma de compras directas o de impuestos con los que sufragar el sistema de salud. En su mayor parte, estos productos y servicios han sido previamente prescritos por los médicos. Como éstos disponen de mejor información sobre la salud, la enfermedad y la eficacia de sus remedios, se espera que otorguen a la asistencia indicada un valor superior a su coste de oportunidad, es decir, a la mejor alternativa disponible a la que se renuncia para obtener cada prestación sanitaria. No obstante, como apuntabaSir Geoffrey Rose, un eminente epidemiólogo: «Si los pacientes compartieran las decisiones clínicas, a menudo éstas serían muy diferentes porque sus valores y los nuestros son frecuentemente distintos. Los médicos consideran la salud, y especialmente la supervivencia, como primordial, mientras para los pacientes la salud es sólo uno entre un conjunto de valores, no siendo siempre el principal»1. Efectivamente, las valoraciones de los médicos y las del conjunto de la población son a menudo divergentes. Muchos trabajos que comparan las preocupaciones de los pacientes con las que son consideradas por los médicos como más importantes para ellos presentan amplias discrepancias entre ambas perspectivas Una perspectiva histórica del valor de la medicina Desde mediados del siglo pasado se ha construido y difundido una historiografía mítica de los avances de la medicina científica. Los logros alcanzados con la extensión de las vacunaciones, desarrolladas desde elsiglo XIX, unidos a la enorme capacidad resolutiva de los antibióticos, aportada por el fortuito descubrimiento de la penicilina en 1929, se interpretan como el triunfo de la investigación sobre las enfermedades agudas. El valor de la medicina moderna se da por supuesto a la vista de los progresos logrados en el alargamiento de la vida por la evicción de un ingente volumen de mortalidad prematura. Con tales avales, se olvidan desde los escasos progresos en áreas como la oncología hasta la enorme sobreutilización de procedimientos de eficacia dudosa y menor valor. Incluso los avances en áreas potencialmente conflictivas, como la clonación o algunas aplicaciones de la genómica, frecuentemente buscan eludir su debate publicitándose bajo formas de historicismo -el ineluctable avance del progreso- o mediante la apelación retórica a la posibilidad de desarrollar así futuras «vacunas», santo y seña que actualiza nuestra creencia en los beneficios inapelables de la actividad sanitaria. Sin embargo, este relato mítico ha sido ampliamente refutado, ya que desde distintas disciplinas se alcanza una conclusión similar: la asistencia médica no ha jugado un papel primordial en las más espectaculares mejoras de la salud de la población. Quizás la crítica más relevante procede de los análisis de registros históricos llevados a cabo entre los años 50 y 70 del pasado siglo por Thomas McKeown y recogidos en el influyente volumen «El crecimiento moderno de la población»2. Su argumento central sostiene que, aunque el desarrollo de la población se debió principalmente a una reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas, las nuevas terapias no pueden considerarse entre las posibles causas de ésta, ya que las enfermedades previamente letales habían sido controladas en su mayoría antes de la aparición de la quimioterapia, los antibióticos, o los programas de inmunización3. Aunque algunos demógrafos sostienen que las medidas de salud pública fueron la clave para la reducción de la mortalidad, muchos otros atribuyen un papel primordial a la mejora de las condiciones económicas y, consecuentemente, de la nutrición. Por su parte, los trabajos pioneros del economista de la salud Victor Fuchs destacaban la contribución de los estilos de vida a la mejora de la salud de la población. Son famosas sus comparaciones de dos estados con similares características demográficas, ambientales y asistenciales, pero con acusadas diferencias en cuanto a comportamientos saludables. Sus intuiciones fueron corroboradas veinte años más tarde por investigaciones que calcularon que la mitad de las muertes en EEUU son atribuibles a conductas insanas4. Durante años, los intentos de descalificar la argumentación de McKeown se estrellaron contra la rotundidad de la sucesión temporal de los acontecimientos. Sólo la reelaboración de sus agrupaciones diagnósticas permitió una impugnación parcial de su interpretación. Aun así, tras un cuarto de siglo de polémica, existe un amplio consenso sobre el escasísimo papel desempeñado por las medidas curativas médicas en la reducción de la mortalidad anterior a la década de 1950: «La demolición de McKeown de los falsos alegatos históricos en favor de la «alta tecnología» médica sigue siendo válida en general. El valor de la medicina en nuestros días Una objeción a la utilidad de la perspectiva histórica para establecer el valor de la medicina en la actualidad se basa en el limitado desarrollo de los servicios sanitarios hasta los años de la posguerra, por lo que se requeriría analizar sus resultados en las últimas décadas. Ciertamente, no parece que la ponderación del valor aportado por la medicina en el pasado pueda trasladarse de manera automática a su contribución actual. Máxime cuando en el último medio siglo se han producido enormes transformaciones en la configuración de la asistencia sanitaria en los países desarrollados y se han incorporado capacidades como los cuidados intensivos, la cirugía a corazón abierto o los trasplantes. Como respuesta a esta objeción se ha producido una eclosión de investigaciones que, mediante diferentes lecturas de distintos períodos de tiempo, ponen de relieve los beneficios que aporta la moderna medicina. Entre los más conocidos se cuenta la reestimación por Bunker de la contribución de la medicina durante el siglo XX al incremento de la esperanza de vida en 30 años6. Según sus cálculos esta aportación se cifraría en cinco años, a los que bajo ciertas asunciones cabría añadir hasta dos más. De esos 30 años, 7 se habrían ganado después de 1950, siendo 3 de éstos atribuibles a la asistencia médica7. Antes de seguir analizando la sobrevaloración de la contribución de la medicina a la salud, conviene apuntar que poca gente se escandaliza de los esfuerzos de otros proveedores sanitarios, especialmente las empresas médico-farmacéuticas, por magnificar los beneficios que reportan sus productos, cuyos «distribuidores» no son otros que los facultativos. Es un dato a tener en cuenta, ya que por elevada que sea la valoración que los médicos hacen de su contribución al bienestar social, es ampliamente superada por algunas de las entusiastas investigaciones patrocinadas por todo tipo de financiadores de las tecnologías sanitarias. Así, algunas estimaciones sobre el aumento en 6 años de la esperanza de vida acaecido entre 1960 y 1997 calculan que el consumo de servicios médicos representa tan sólo el 7% del valor atribuido a cada año de vida ganado, y el consumo de medicamentos un 0,9% adicional9. Otras valoraciones más osadas estiman que el aumento de 6 años de la esperanza de vida en EEUU entre 1970 y 1990 supuso un valor de 57 miles de millones de dólares, o 2,4 miles de millones por año9, promedio que resultaría menos llamativo si se calculara para los 7 años incrementados en el período comprendido entre 1965 y 1996. Quizás la línea de investigación más rigurosa y fructífera sea la desarrollada, entre otros, por Cutler, que analiza separadamente los beneficios de diferentes actuaciones, como el tratamiento del cáncer, las técnicas relacionadas con el nacimiento, o la atención a los ataques cardíacos10. Profundizando en algunos de sus resultados se comprueba que en la atención sanitaria de estos y otros procesos conviven su aplicación valiosa con su sobreutilización. Cuando un tratamiento, por eficaz que sea, se administra a pacientes para los que no está indicado, se reduce su efectividad. Este efecto, conocido como «expansión terapéutica», supone que al aplicar una técnica más allá del punto en que se igualan sus costes y sus beneficios, el valor agregado de su empleo se reduce proporcionalmente a la fracción de sobreutilización. De este empleo de las intervenciones sanitarias en muy distintas proporciones dan cuenta cabal las investigaciones lideradas por Wennberg sobre la variabilidad de la práctica médica, que han demostrado convincentemente las persistentes diferencias poblacionales en consumo de prestaciones asistenciales entre territorios comparables, sin que puedan establecerse relaciones sólidas con diferencias en los resultados sanitarios11-12. Estos trabajos resultan respaldados por los referidos a la adecuación de los servicios así prestados, que revelan cómo proporciones sustanciales de pacientes son hospitalizados, operados o revascularizados sin que se cumplan los criterios clínicos que permiten juzgar tales intervenciones como «apropiadas». Valoraciones divergentes La variabilidad en la utilización de servicios médicos implica que algunos pacientes -al menos algunos, quizá todos- no obtienen la cantidad de asistencia adecuada -por exceso o por defecto- a su estado de salud y sus preferencias. Dadas las condiciones en que se indican las intervenciones sanitarias, esto supone que los médicos discrepan ampliamente sobre el valor de sus prestaciones en función de sus distintas creencias sobre su productividad marginal13. Aun así, la constatación de dicha variabilidad no permite saber si el conjunto de estas valoraciones es similar o más elevado que las realizadas por la sociedad y los pacientes. Para disponer de alguna información sobre este aspecto crucial de la utilización de los servicios sanitarios deberemos dirigir nuestra atención hacia los trabajos que analizan las valoraciones que los médicos hacen de algunas de sus técnicas y a la literatura -escasa y fragmentaria- que de un modo u otro ha estudiado las diferencias entre estas estimaciones y las de los pacientes, potenciales o actuales. Sobre la valoración que los médicos hacen de las innovaciones sanitarias, en tanto se ultiman sus replicados españoles, las investigaciones de Victor Fuchs sobre la importancia relativa atribuida por aquéllos a una treintena de innovaciones14 resulta una guía útil. Los profesionales consultados valoraban significativamente más el impacto de las innovaciones diagnósticas que las terapéuticas. La mayor valoración correspondía, con un margen considerable, a las técnicas de resonancia magnética y tomografía-scanner. En conjunto, las innovaciones en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas obtenían valoraciones superiores a las médicas. Adicionalmente, se puso de manifiesto que los avances que afectan a la supervivencia se valoraban por encima de los que incrementaban principalmente la calidad de vida. Un segundo bloque de información disponible procede de la revisión de las investigaciones que comparan las preferencias de los médicos con las de los pacientes. De las síntesis publicadas15 se desprende que los pacientes, el público general y los profesionales sanitarios tienen a menudo preferencias diferentes sobre los tratamientos médicos, sin que éstas parezcan consistentes. Así, en las enfermedades cardiovasculares estudiadas, los pacientes muestran más aversión al tratamiento farmacológico que los sanitarios, mientras para algunas enfermedades respiratorias agudas los primeros solicitan antibióticos por razones que los médicos no ven adecuadas. Con todo, las limitaciones de la información sobre estas discrepancias no se reducen a su escaso número, la escasa capacidad de generalizar sus resultados, o su carácter esencialmente transversal, que impide analizar la congruencia de estas valoraciones a lo largo del tiempo. Un problema esencial es la frecuente confusión entre pacientes reales y potenciales, ya que cabe esperar diferencias entre las respuestas ante preguntas sobre hipotéticas opciones de tratamiento y frente a decisiones efectivas a adoptar. Este desacuerdo se aprecia cuando se consultan las preferencias en condiciones próximas a las de elección real . Se presentó un cuestionario sobre dos supuestos tipos de tratamientos para un proceso oncológico a tres grupos con características comparables. El primero estaba formado por médicos y enfermeras, el segundo por ciudadanos sanos y el tercero por pacientes que iban a ser sometidos a quimioterapia, a los que se les aseguró que los casos propuestos no tenían relación con las decisiones sobre su tratamiento o sus resultados. Tanto los médicos como las enfermeras se mostraron menos dispuestos a aceptar tratamientos oncológicos radicales de quimioterapia citotóxica con beneficios mínimos que los pacientes. De manera significativa, los pacientes diagnosticados de tumores sólidos aceptaban tratamientos con beneficios mínimos en mayor medida que la población no afectada, cualquiera que fuera la dimensión considerada: cura, prolongación de la vida o alivio sintomático. En conjunto, los pacientes mostraron una mayor tendencia a aceptar tratamientos con una mínima probabilidad de beneficios que la población no afectada, incluidos los profesionales sanitarios16. El valor de las intervenciones sanitarias en el momento de su empleo Las decisiones sobre el consumo de servicios sanitarios están presididas por una acentuada asimetría de información entre quien las indica y quien las recibe. Reconociendo que quienes tienen mejor información sobre sus beneficios son los médicos, algunas investigaciones han observado sus patrones de utilización cuando desempeñan el papel de pacientes. El análisis del recurso a siete intervenciones quirúrgicas comunes por los médicos de un cantón suizo, una vez controladas las diferencias de edad y sexo, reveló que el consumo que de esta cirugía hacían los médicos al enfermar era siempre menor que el de la población general, con la excepción de un procedimiento, el tratamiento de la apendicitis.17 Si se considera a los médicos-pacientes como el «patrón oro», se concluye que en los casos de mayor implicación la valoración más adecuada que hacen de estas técnicas es inferior a la aplicada para el común de los pacientes. Si los médicos, por disponer de mejor información sobre el valor de la asistencia, hacen un uso de ésta distinto al que prescriben, quedan por escrutar los resultados de las investigaciones que analizan las diferencias apreciadas ante decisiones reales de tratamiento entre los pacientes ordinarios y aquellos que reciben amplia información sobre las alternativas terapéuticas y sus resultados. Nos centraremos en un par de ejemplos referidos a patologías ligadas al sexo. La efectividad de la prostatectomía en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata dependerá de cuáles sean las dimensiones de calidad de vida preferidas por los pacientes, básicamente cómo se enfrentan a las posibles repercusiones de incontinencia o impotencia. Tras facilitar a todos los candidatos a cirugía dos vídeos en los que sendos médicos afectados de prostatismo sintomático -uno que optó por ser intervenido quirúrgicamente y otro que prefirió la estrategia de vigilancia expectante- relataban su proceso de toma de decisiones y la experiencia ulterior, se apreció una importante reducción de la proporción de prostatectomías18. El otro ejemplo, ya clásico, se refiere a la modificación de las tasas de histerectomía en Suiza19 tras una campaña de información a través de los medios de comunicación, que se tradujo en una reducción del 26% en las intervenciones realizadas sobre mujeres de todas las edades y del 33% para el grupo diana, las comprendidas entre los 35 y los 49 años. Sin embargo, no siempre la disponibilidad de información o la mayor capacidad de procesarla se traduce en un menor consumo sanitario, como ponen de manifiesto los trabajos que han identificado un consumo superior de fármacos de última generación entre los ciudadanos con niveles de educación más altos20 La valoración de la asistencia sanitaria y los valores que la guían En las últimas décadas hemos asistido a un importante crecimiento de la asistencia sanitaria. Al estar ésta fundamentalmente indicada por médicos, podemos suponer que son éstos los principales actores de su valoración desmedida. La presunta sobreutilización de los servicios asistenciales asume que los médicos prescriben tratamientos cuyos costes sociales superan los beneficios que reportarán, lo que cabe interpretar como que se están sobrevalorando implícitamente los segundos o infravalorando los primeros. El porqué de esta inadecuada peritación admite diferentes respuestas, ninguna de ellas concluyente. Una visión económica podría atribuirla a los incentivos presentes en muchos sistemas sanitarios para prestar más servicios. La sociología de la salud y la enfermedad aporta modelos plausibles sobre los beneficios que obtienen los profesionales de una medicalización de la sociedad. Por su parte, algunas explicaciones psicologistas pretenden fundar en la empatía con el paciente la internalización de la necesidad de prestarle toda asistencia que le beneficie, aunque sea mínimamente, omitiendo cualquier perspectiva social. Otras consideraciones pueden poner el acento sobre las limitaciones a la racionalidad que impone el papel de agentes del paciente, la consideración de diferentes perspectivas temporales, la desatención al funcionamiento global del sistema o en el temor a equivocarse por defecto, con posibles consecuencias en términos de autoestima o litigación judicial. Puede que una explicación alternativa verosímil sobre los motivos por los que los médicos parecen valorar las intervenciones sanitarias más que la población general estribe en que la mayoría de sus decisiones se toma ante un subconjunto de ésta -los pacientes efectivos-, cuyas preferencias son, a menudo, distintas por superiores a las del conjunto de la sociedad. Pero explicar no significa aceptar. Aun si los presuntos excesos de los médicos a la hora de valorar sus servicios pueden atribuirse a una elevada identificación con las expectativas de sus pacientes, queda por decidir si como sociedad consideramos que ésta es la perspectiva correcta. Si la adoptamos, estamos abocados a validar la llamada «regla de rescate», aquella que representa la oposición a no emplear todas las alternativas que ofrezcan algún beneficio potencial, por mínimo que sea, ante un riesgo grave para la salud de un individuo identificable y concreto21. No hay respuestas inequívocas, pues todas incorporan valores. Si entre éstos priman la autonomía y la capacidad de decisión de los pacientes, podemos imaginar un escenario distinto del actual, en el que los usuarios sean sistemáticamente informados de los riesgos y beneficios de los tratamientos disponibles y estén activamente implicados en el proceso de toma de decisiones. En tal caso, las variaciones apreciadas en las tasas quirúrgicas, exploraciones diagnósticas o cualquier otra práctica sanitaria estarían basadas en las valoraciones de los pacientes entre las diferentes opciones técnicamente «adecuadas», más que en las preferencias y la asignación de valores de cada médico individual o en las recomendaciones emanadas de paneles de expertos para un paciente promedio22. Pero mientras se prefiera evitar el debate social y transferir estas decisiones a los clínicos, a los financiadores o a cualquier otro agente, la preocupación por el valor real de la asistencia médica estará siempre supeditada a los valores de quienes determinen aquél. Resumen Los individuos destinan una importante suma de recursos al consumo de productos y servicios sanitarios. La percepción de la importancia de la salud varía entre los médicos y pacientes siendo para los primeros un elemento principal mientras que para los segundos es un elemento entre un conjunto de valores. El avance de la medicina se asocia al alargamiento de la edad de vida, olvidándose así de los escasos avances en áreas mas subdesarrolladas. Por tanto se ha refutado el concepto de que la asistencia médica no ha jugado un papel primordial en las más espectaculares mejoras de la salud de la población. Varios autores alegan que la mortalidad se controlaba antes de la aparición de quimioterapia o antibióticos. Mientras otros argumentan la importancia de la salud pública. Un estudio atribuyó la salud de la población, al estilo de vida, mediante una investigación que mostraban que la mitad de muertes en Estados Unidos se debían a conductas insanas. No se puede comparar la medicina tradicional con la medicina moderna y es que la configuración de la asistencia sanitaria en países desarrollados lo ponen de relieve. Una de las líneas de investigación mas rigurosa es la que analiza separadamente los beneficios de diferentes actuaciones, como el tratamiento del cáncer, las técnicas relacionadas con el nacimiento, o la atención a ataques cardiacos La variabilidad en la utilización de servicios médicos implica que algunos pacientes no obtengan la cantidad de asistencia adecuada. Los médicos discrepan ampliamente sobre el valor de sus prestaciones en función de sus distintas creencias sobre su productividad marginal. Se ha puesto de evidencia que los avances que afectan a la supervivencia se valoraban por encima de los que incrementaban principalmente la calidad de vida. Las decisiones sobre el consumo de servicios sanitarios están vinculadas por la asimetría de información entre quien las indica y las recibe. Teniendo mejor información los médicos. Pero los pacientes, el público general y los profesionales sanitarios tienen a menudo preferencias diferentes sobre los tratamientos médicos. La presunta sobreutilización de los servicios asistenciales asume que los médicos prescriben tratamientos cuyos costes sociales superan los beneficios que reportarán, lo que cabe interpretar como que se están sobrevalorando implícitamente los segundos o infravalorando los primeros. Lo que queda claro es que el valor real de la asistencia médica estará siempre supeditada a los valores de quienes determinan aquel. Comentario jurídico Es un artículo doctrinal escrito por Ricardo Meneu mediante el cual se pretende establecer el valor de la asistencia sanitaria. El valor de la asistencia médica difiere entre la perspectiva del médico y del paciente. Mientras que los médicos lo consideran un elemento principal, los pacientes lo ven como un elemento más a tener en cuenta ya que en áreas más subdesarrolladas no se ha producido tal avance. Se analizan diversos estudios en los cuales por un lado se argumenta que la asistencia sanitaria constituye un elemento principal contra la mortalidad y enfermedades graves, mientras que otros estudios asocian más la evolución con el estilo de vida inclinándose a separar dichos conceptos. Lo que queda claro es que el valor de la asistencia sanitaria estará supeditado a los valores de quienes lo determinan.